按照民事侵权责任的构成要件规则，医疗损害侵权责任需具备四个构成要件，即医疗行为的违法性、患者受损的事实、前二者之间有因果关系以及医方存在过错。上文已提及，《证据规定》第四条第八款把医疗行为与损害后果之间的因果关系以及医方主观过错的证明责任倒置给医方，属不恰当地加重了医方的责任；实践中也导致很多患方不理性维权，把所有举证责任推给医方；而医方也针对法院的判决形成了“只要有原告，医院必拿钱”的片面认识，法院裁判的公信力由此降低。事实上，这种无限制过错推定的归责原则是极不利于医学科学发展的。笔者认为，《侵权责任法》第五十四条已对此予以了适当纠正，即患方要求医方承担医疗损害赔偿责任，应当首先举出三个方面的法律要件事实，即医方有过错、患者受到损害、损害与医疗行为之间具有因果关系：同时，考虑到医患双方距离相关证据的远近及对证据的掌控能力，可以要求患方举证达到“大概证明”程度即可（其具体理由将在下文中作进一步阐述了）。

　　（三）《侵权责任法》明确规定了医疗机构不承担赔偿责任的情形，有利于把纠纷化解在萌芽状态

　　《侵权责任法》第五十六条规定：因抢救生命垂危的患者等紧急情况而不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。该规定可视为医疗机构不承担赔偿责任的一种情形。同时，该法第六十条又把医疗机构不承担赔偿责任的另外三种情形具体规定出来，为医疗行政管理机构等部门处理医疗纠纷提供了有力的法律依据。这样，很多医疗纠纷就容易被化解在萌芽状态，减少因矛盾激化而导致的诉讼案件，既提高了解决纠纷的效率，又节约了司法资源。

　　（四）《侵权责任法》规定了推定医疗机构存在过错的具体情形，有利于医疗机构强化医疗行政管理

　　《侵权责任法》第五十八条规定医疗机构的行为如存在以下三种情况，都可推定医疗机构存在过错：一是违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；二是隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；三是伪造、篡改或者销毁病历资料。这样，就会对医疗机构的医务人员给予强大的法律警示，进而推动医疗机构强化医疗行政管理，减少因医疗管理缺失而导致的医疗事故发生，充分体现法律的规范作用和社会作用。

　　三、尚待解决的问题

　　（一）在对《侵权责任法》第五十四条规定的适用理解上还存在较大争议

　　《侵权责任法》第五十四条作为医疗损害责任专章的首条规定，在整个医疗损害赔偿请求权基础中无疑处于核心的地位。但是，虽然立法原意已明确了“诊疗损害实行过错责任”的归责原则，但由于《证据规定》等的影响，导致实践中在对第五十四条的适用理解上仍然存在较大争议，这对相关案件的正确处理是极为不利的。比如笔者在承办原告李某诉某医院医疗损害责任纠纷案中，原告之父因冠心病（下壁心肌梗死）突发而入被告医院就诊，当日行急诊PCI支架置入术，19时48分手术结束离开手术室（保留临时起搏器）回病房，20时13分突然出现呼吸减慢，经抢救无效后于21时13分临床死亡，患者死亡后未进行尸检。随后，原告以患者当天在治疗中死亡、被告存在医疗过错为由起诉。诉中原告坚持认为被告应对其无过错和医疗行为与患者死亡之间不存在因果关系承担举证责任，否则就应推定医院应承担责任；且原告以此为由拒不进行司法鉴定。该案在讨论中也有法官持相同观点，导致案件的法律适用争议很大。

　　这一类观点的主要理由，是认为《侵权责任法》第五十四条与《证据规定》第四条第八款并不冲突。《证据规定》第四条第八款是对医疗机构的过错问题及医疗行为与损害后果之间的因果关系问题在证明责任上的规定，而《侵权责任法》第五十四条仅规定了医疗机构承担侵权责任的三个构成要件，并未对证明责任进行分配，两条规定可以同时适用，即依据《侵权责任法》第五十四条认定医疗机构责任的构成要件，依据《证据规定》第四条第八款认定构成要件的证明责任由谁负担。

　　（二）在对《侵权责任法》第五十八条规定的适用理解上还存在较大争议

　　《侵权责任法》第五十八条的核心是过错推定：但实践中有观点认为，只要医疗机构具有该条规定的三种情形，即推定医疗机构存在过错，进而可直接认定医疗机构承担侵权责任。同样是笔者所承办的另一案例——原告王某诉被告某医院医疗损害责任纠纷案，原告之夫因慢性充血性心衰、心源性哮喘、心动过缓、Ⅲ度房室传导阻滞、高血压病三级极高危、AECOPD、肺部感染等人被告医院就诊，被告对患者实施了心脏临时及永久起搏器植入术，出院后患者又因同类病情入另一家医院就诊，出院后患者又因同类病情再入被告医院就诊，后经抢救无效死亡，未进行尸检。随后，原告以被告医院无心血管介入诊疗资质为由起诉，要求被告承担赔偿责任。诉讼中，原告坚持认为被告无资质属非法行医，依照《侵权责任法》第五十八条规定应当承担赔偿责任，并据此同样拒绝司法鉴定。事实上，原告的这一观点隐含一个重要结论，即在推定医疗机构存在过错的前提下，又直接推定了损害结果与医疗机构行为之间的因果关系。如果按照这样的理解，第五十八条就是对医疗过错和因果关系均进行了推定，因医疗机构不能对医疗过错事实进行反证，故也不能对因果关系事实进行反证。这样的理解往往导致相关案件在处理中，无论是进行司法鉴定、举证责任分配，还是诉讼调解，都面临非常大的困难，有必要从法理上予以厘清。

　　四、对相关问题的厘定

　　法律适用的前提是法律理解：法律理解出现分歧则需法律解释来化解，正所谓“法律的实施以解释过程为前提”。下文将从学理解释的角度分别对《侵权责任法》第五十四条、第五十八条进行解读，并在具体案例中对结论进行验证。